Un tempo una malattia era una malattia. La tubercolosi, il diabete, la gotta, la leucemia. Contro di esse i medici concentravano i propri sforzi per prevenirle o curarle. Oggi i limitati fondi sanitari vengono invece troppo spesso utilizzati per combattere dei “fantasmi”: entità che non sono malattie ma semplicemente “fattori di rischio”, condizioni metaboliche che “potrebbero” portare a quadri patologici più gravi. Questo è il caso del colesterolo verso il quale da diversi anni è in corso una martellante campagna – in curiosa alleanza tra sistemi sanitari e industria farmaceutica - sulla quale può essere utile fare un po’ di chiarezza.

Malattia o fattore di rischio?
Sul fatto che alte quantità di colesterolo rappresentino un fattore di rischio per alcune patologie cardiovascolari non v’è dubbio. Alte quantità di grassi nel sangue (siano essi trigliceridi o colesterolo) costituiscono il materiale di partenza con cui può formarsi la cosiddetta “placca ateromatosa”, ovvero quel deposito lipidico sulla parete dei vasi che, restringendone il lume, può generare occlusioni, trombi e quindi infarti o ictus.
Tuttavia la sola presenza di materiale “potenzialmente pericoloso” non porta necessariamente a sviluppare aterosclerosi o infarto. Aumenta solo, in misura contenuta, il rischio complessivo. Rischi ben più alti sono infatti legati al fumo, al diabete, all’ipertensione, all’obesità, alla sedentarietà, alla predisposizione genetica, come risulta evidente dalle carte europee del rischio “SCORE” o da quelle italiane dell’Istituto di Sanità sul rischio di morte cardiovascolare a 10 anni. Una donna quarantenne non fumatrice, per esempio, anche con un colesterolo totale a 300 (!) e con una pressione sistolica medio-alta (160) è a rischio zero. Un uomo della stessa età e con gli stessi valori ha solo l’1% di probabilità di subire un evento cardiovascolare in 10 anni. Tali valori si impennano immediatamente, invece, quando parliamo di fumatore 65enne con pressione sistolica a 180: 47% di probabilità di evento mortale. Percentuale che cresce ulteriormente se il paziente è anche diabetico.
Questa è “evidence based medicine”. Il resto è bla bla.
 
Infiammazione come fattore chiave
Il fattore precipitante dell’aterosclerosi è l’infiammazione della parete dei vasi, in assenza della quale il rischio si riduce di molto. Ciò che chiamiamo colesterolo non è solo “grasso cattivo”, ma è una molecola lipoproteica in grado di svolgere molte funzioni a seconda dei recettori (le antennine!) che presenta sulla superficie. Vi sono dunque lipoproteine che aumentano il rischio, e altre che addirittura lo diminuiscono, come per esempio l’HDL (che reindirizza verso il fegato il colesterolo del sangue) la cui presenza è addirittura protettiva.
L’individuo sano, quindi, anche dove presenti valori di colesterolo totale piuttosto elevati, non necessariamente è ad alto rischio cardiovascolare. Una conferma a questo dato viene dalla prestigiosa rivista “Lancet” (Lancet 2007 Jan 20;369(9557):168-9) che confrontando diversi lavori sull’efficacia delle statine (i farmaci anticolesterolo più usati) riscontrava sì una riduzione media dei valori di colesterolo, ma nessuna riduzione della mortalità complessiva rispetto al gruppo trattato con placebo. Chi assumeva quindi un prodotto inerte (acqua o zucchero) al posto del farmaco, pur restando con il colesterolo un po’ più alto, non era soggetto a un maggior numero di eventi cardiovascolari rispetto ai pazienti trattati con il farmaco. In altre parole: se è vero che un colesterolo un po’ più basso riduce in minima parte il rischio, è probabile che gli effetti collaterali del farmaco abbiano poi effetto uguale e contrario.

Siamo tutti malati?
A chi può interessare allora il considerare “malata” una fetta molto ampia di persone che invece, magari, è del tutto sana? Evidentemente a chi, ampliando il potenziale parco clienti di un eventuale farmaco “anticolesterolo” ha tutto da guadagnare. Di solito il gioco passa attraverso il finanziamento di convegni “mirati”, il supporto di clinici “disponibili” e la modifica delle “linee guida” stilate dalle associazioni istituzionali. Nel giro di pochi anni un semplice fattore di rischio è trasformato in malattia, e stuoli di “informatori medici” possono battere ogni studio della contea per raccomandare come indispensabile l’utilizzo di un certo farmaco.

Che meraviglia per il mite medico di provincia che non vuole troppe complicazioni ed ha già lo studio intasato da troppi pazienti! L’analisi del sangue dice “colesterolo alto”. Un congresso prestigioso ha definito come “preoccupanti” valori di colesterolo totali più alti di 200 (qualcuno insisteva per portare a 180 tale valore). Il paziente – che ha tradizionalmente poca voglia di sentirsi dire che deve mangiare meno, muoversi di più e smettere di fumare – è ben felice di assumere un farmaco che faccia fatica al suo posto, e il gioco è fatto.

Enzima bersaglio
D’altra parte, con il battage mediatico di questi anni, il medico si sentiva spesso chiedere dal paziente “spaventato” come poter intervenire, e, per non sbagliare, prescriveva una dieta a basso apporto di colesterolo, eliminando uova, formaggi, affettati.
Bisogna sapere che la produzione interna di colesterolo (la più pericolosa) parte da un composto chimico chiamato Acetil-coenzima A il quale è prodotto da qualunque eccesso alimentare: di grassi, di zuccheri o anche di proteine. Dunque l’astensione da uova e formaggi non è minimamente in grado di ridurre i livelli di colesterolo totale. Al contrario, l’assunzione di questi cibi rappresenta il più potente inibitore naturale di un enzima chiave per la produzione di colesterolo, il cui nome è (lo citiamo per gli addetti ai lavori) HMG-CoA-reduttasi. In altre parole: se mangio colesterolo (attraverso cibi che ne sono ricchi) mi si blocca, com’è logico, la produzione interna. Se invece lo evito accuratamente e nello stesso tempo eccedo con le calorie, ne produco tanto. Facile, ma evidentemente non così ovvio per tutti.
Quell’enzima dal nome complicato è guardacaso anche l’enzima su cui lavorano le statine. L’inibizione farmacologica, però, genera anche inibizione di un altro importante fattore (chiamato coenzima Q10) che è indispensabile per il corretto funzionamento dei mitocondri, le centraline energetiche della nostra cellula. Tanto che gli effetti collaterali più frequenti delle statine sono proprio dolori muscolari, astenia e debolezza generale. Effetti particolarmente indesiderati, ovviamente, in chi fa sport.

Prescrizioni troppo facili
Perché dunque prescrivere con tanta facilità dei farmaci dai gravi effetti collaterali?. Il farmaco dovrebbe essere usato (come peraltro suggeriscono i “bugiardini”) solo nel caso in cui vi siano condizioni oggettive (per esempio ereditarie, o di disabilità) che impediscano al paziente di muoversi. Ma se si facesse così le vendite scenderebbero da 100 a 1, e con esse i profitti di chi questi prodotti promuove. Il gioco non è di piccola portata: nel 2002 Lipitor e Zocor (due statine) sono stati in assoluto i due farmaci più venduti al mondo, e in Italia le statine – nel loro complesso – fatturano 500 milioni di Euro, che paghiamo tutti noi, sottraendo risorse a malattie reali, anche se meno diffuse e quindi meno potenzialmente “redditizie”.
In questa spiacevole situazione, la risposta passa dunque a noi.
Non è obbligatorio accettare passivamente le decisioni del nostro curante. Pur nel rispetto della sua competenza, che per definizione è superiore alla nostra, possiamo e dobbiamo – se non siamo convinti – chiedere informazioni complete e dare la nostra opinione.
Noi che corriamo siamo senza dubbio più protetti dal punto di vista cardiaco. Ma siamo così sicuri che un convinto sedentario insista poi così tanto a non farsi prescrivere una statina se la contropartita è quella di una dieta attenta e di una pratica quotidiana al movimento?

Prima di passare a una terapia farmacologica ci sembra necessario:
1) Stabilire se vi sia effettiva necessità di ridurre i valori di colesterolo (l’assenza di altri fattori può rendere il rischio cardiaco nullo!)
2) Attenersi per qualche tempo ad una dieta equilibrata e normocalorica NON priva di colesterolo bensì priva di calorie in eccedenza.
3) Avviarsi ad una pratica sportiva anche moderata ma quotidiana o almeno trisettimanale, proporzionata alle capacità del soggetto (dalla camminata alla cyclette, dal nuoto alla corsa)
4) Valutare il possibile effetto di altri fattori, quali la riduzione del fumo, il calo di peso, il controllo dell’ipertensione, la glicemia alta, che sono fattori di rischio ben più forti del colesterolo
5) Analizzare con il proprio curante l’evolversi dei dati delle analisi, per capire in quale misura la corretta applicazione di quanto suggerito abbia modificato il profilo lipidico.

Dobbiamo essere noi i primi a pretendere di avere dai medici che abbiamo scelto (e che non ci ha imposto nessuno!) un’informazione che ci consenta una scelta consapevole, e il giusto rispetto per gli equilibri naturali del nostro organismo.
Se andremo dal medico solo per avere un farmaco che giustifichi la nostra pigrizia fisica o mentale, non potremo poi lamentarci degli effetti collaterali che andremo a subire.
La via per una salute consapevole passa dalla conoscenza. Chi conosce sceglie. E noi, quando indossiamo scarpette e calzoncini, dimostriamo ogni giorno di avere scelto bene.